Поиск

Как действует закон об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации

Описание закона

Государственной Думой закон принят 19 ноября 2010 года и уже через шесть дней, единогласным голосованием, его одобрил Совет Федерации России. На протяжении действия, закон совершенствовался путем изменения части отдельных положений. Последняя корректировка принята 28 декабря 2016 года.

Закон регламентирует взаимоотношения между всеми участниками ОМС, закрепляет права и обязанности сторон, претензионный порядок решения спорных вопросов и определяет источники финансирования программы. Основные положения закона представлены следующим:

  • общие положения, разъясняют, что такое ОМС, какие термины используется текстом, даётся их толкование;
  • вторая глава распределяет границы полномочий государственных и местных структур, а также порядок их уничижения;
  • далее раскрываются требования к страховым компаниям, медучреждениям, другим участникам программы;
  • четвертая глава уточняет обязанности субъектов ОМС, а также права, которыми они могут воспользоваться;
  • основы обеспечения денежными средствами реализации программы закреплены главой пятой закона, в том числе взносы, порядок, сроки их внесения; тарификация медпомощи;
  • разграничение полномочий, взаимодействие федерального и территориальных ФОМС, рассматривает шестая глава;
  • закрепляются положения базовой помощи главой седьмой, где одновременно определены программы территориальных фондов;
  • глава седьмая предусматривает обязательность заключения договоров между субъектами ОМС;
  • закрепляет контролирующие функции и порядок их применения головой девятой;
  • десятая глава определяет единый порядок учёта персональных сведений и медицинских данных застрахованных лиц, а также раскрывает принципы оформления, выдачи документов подтверждающий факт принадлежности к ОМС;
  • заключительные положения закона раскрывают суть, и содержание мер, направленных на развитие здравоохранения, представляет перечень уже не действующих норм (приказов), определяет порядок вступления в силу настоящего закона.

Статья 10. Застрахованные лица

1. Застрахованными лицами являются граждане Российской Федерации, постоянно или временно проживающие в Российской Федерации иностранные граждане, лица без гражданства (за исключением высококвалифицированных специалистов и членов их семей, а также иностранных граждан, осуществляющих в Российской Федерации трудовую деятельность в соответствии со статьей 13.5 Федерального закона от 25 июля 2002 года N 115-ФЗ «О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации»), а также лица, имеющие право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом «О беженцах»:

1) работающие по трудовому договору, в том числе руководители организаций, являющиеся единственными участниками (учредителями), членами организаций, собственниками их имущества, или гражданско-правовому договору, предметом которого являются выполнение работ, оказание услуг, по договору авторского заказа, а также авторы произведений, получающие выплаты и иные вознаграждения по договорам об отчуждении исключительного права на произведения науки, литературы, искусства, издательским лицензионным договорам, лицензионным договорам о предоставлении права использования произведения науки, литературы, искусства;

2) самостоятельно обеспечивающие себя работой: индивидуальные предприниматели, адвокаты, медиаторы, нотариусы, занимающиеся частной практикой, арбитражные управляющие, оценщики, патентные поверенные, физические лица, применяющие специальный налоговый режим «Налог на профессиональный доход», физические лица, поставленные на учет налоговыми органами в соответствии с пунктом 7.3 статьи 83 Налогового кодекса Российской Федерации, и иные лица, занимающиеся в установленном законодательством Российской Федерации порядке частной практикой;

3) являющиеся членами крестьянских (фермерских) хозяйств;

4) являющиеся членами семейных (родовых) общин коренных малочисленных народов Севера, Сибири и Дальнего Востока Российской Федерации, проживающие в местах их традиционного проживания и традиционной хозяйственной деятельности и осуществляющие традиционную хозяйственную деятельность;

5) неработающие граждане:

а) дети со дня рождения до достижения ими возраста 18 лет;

б) неработающие пенсионеры независимо от основания назначения пенсии;

в) граждане, обучающиеся по очной форме обучения в профессиональных образовательных организациях и образовательных организациях высшего образования;

г) безработные граждане, зарегистрированные в соответствии с законодательством о занятости;

д) один из родителей или опекун, занятые уходом за ребенком до достижения им возраста трех лет;

е) трудоспособные граждане, занятые уходом за детьми-инвалидами, инвалидами I группы, лицами, достигшими возраста 80 лет;

ж) иные не работающие по трудовому договору и не указанные в подпунктах «а» — «е» настоящего пункта граждане, за исключением военнослужащих и приравненных к ним в организации оказания медицинской помощи лиц.

2. Порядок и методика определения численности застрахованных лиц, в том числе неработающих, в целях формирования бюджета Федерального фонда, бюджетов субъектов Российской Федерации и бюджетов территориальных фондов устанавливаются Правительством Российской Федерации.

Статья 44. Персонифицированный учет сведений о застрахованных лицах и сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам

1. В сфере обязательного медицинского страхования ведется персонифицированный учет сведений о застрахованных лицах и персонифицированный учет сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам.

2. При ведении персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах осуществляются сбор, обработка, передача и хранение следующих сведений о застрахованных лицах:

1) фамилия, имя, отчество;

2) пол;

3) дата рождения;

4) место рождения;

5) гражданство;

6) данные документа, удостоверяющего личность;

7) место жительства;

8) место регистрации;

9) дата регистрации;

10) страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС), принятый в соответствии с законодательством Российской Федерации об индивидуальном (персонифицированном) учете в системе обязательного пенсионного страхования;

11) номер полиса обязательного медицинского страхования застрахованного лица;

12) данные о страховой медицинской организации, выбранной застрахованным лицом;

13) дата регистрации в качестве застрахованного лица;

14) статус застрахованного лица (работающий, неработающий);

15) сведения о медицинской организации, выбранной застрахованным лицом в соответствии с законодательством Российской Федерации для получения первичной медико-санитарной помощи;

16) сведения о медицинском работнике, выбранном застрахованным лицом в соответствии с законодательством Российской Федерации для получения первичной медико-санитарной помощи.

3. Персонифицированный учет сведений о застрахованных лицах ведется в форме единого регистра застрахованных лиц, являющегося совокупностью его центрального и региональных сегментов, содержащих сведения о застрахованных лицах.

4. При ведении персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, осуществляются сбор, обработка, передача и хранение следующих сведений:

1) номер полиса обязательного медицинского страхования застрахованного лица;

2) сведения о медицинской организации, оказавшей медицинские услуги;

3) виды оказанной медицинской помощи;

4) условия оказания медицинской помощи;

4.1) формы оказания медицинской помощи;

5) сроки оказания медицинской помощи;

6) объемы оказанной медицинской помощи;

7) стоимость оказанной медицинской помощи;

8) диагноз;

9) профиль оказания медицинской помощи;

10) сведения о медицинских услугах, оказанных застрахованному лицу, и о примененных лекарственных препаратах;

11) примененные стандарты медицинской помощи;

12) сведения о медицинском работнике или медицинских работниках, оказавших медицинские услуги;

13) результат обращения за медицинской помощью;

14) результаты проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

5. Сведения о застрахованном лице и об оказанной ему медицинской помощи могут предоставляться в виде документов как в письменной форме, так и в электронной форме при наличии гарантии их достоверности (подлинности), защиты от несанкционированного доступа и искажений. В этом случае юридическая сила представленных документов подтверждается усиленной квалифицированной электронной подписью в соответствии с законодательством Российской Федерации. Решение о возможности предоставления информации в электронной форме принимается совместно участниками информационного обмена.

6. Сведения о застрахованном лице и об оказанной ему медицинской помощи, а также сведения, касающиеся застрахованного лица и указанные в частях 6 и 8 статьи 49 и части 3 статьи 49.1 настоящего Федерального закона, относятся к информации ограниченного доступа и подлежат защите в соответствии с законодательством Российской Федерации.

7. Сведения о застрахованном лице, предусмотренные пунктами 11 — 14 части 2 настоящей статьи, предоставляются Федеральным фондом по межведомственным запросам органам государственной власти, предоставляющим государственные услуги, или органам местного самоуправления, предоставляющим муниципальные услуги, если для предоставления государственной или муниципальной услуги предусмотрено предоставление таких сведений или документа, содержащего такие сведения, в указанные государственные органы или органы местного самоуправления.

Финансирование Госпрограммы ОМС согласно федеральному закону

Размер взносов утверждается в каждом субъекте на основе соглашения между исполнительной властью, территориальным фондом, страховой организацией и медучреждением. Структура тарифа (статьи затрат) определяется федеральным исполнительным органом.

В его состав включены:

  • заработная плата персонала и начисления на нее;
  • стоимость лекарств, инструмента, расходных материалов;
  • питание больных;
  • оплата диагностики в других учреждениях;
  • коммунальные платежи;
  • социальные отчисления для медработников;
  • услуги связи, интернета;
  • установка программного обеспечения и поддержка;
  • приобретение оборудования до 100 тыс. руб.

Установленная норма возмещения за оказанную услугу застрахованному лицу в поликлинике (больнице) является постоянной для всех страховых организаций данного региона. Про страховку автомобиля без страхования жизни расскажет эта ссылка.

На видео Финансирование Госпрограммы ОМС:

Доходная часть Федерального фонда состоит:

  • из обязательных страховых взносов;
  • сумм штрафов и пени;
  • недопоступивших платежей;
  • дотаций из Федерального бюджета;

Расходные статьи Федерального страхового фонда:

  • субвенции территориальным фондам;
  • выполнение обязательств Правительства;
  • содержание аппарата.

Бюджет территориального фонда формируется на основе:

  • дополнительных отчислений по ОМС от предприятий и организаций;
  • региональных платежей на оказание услуг, не входящих в базовую программу;
  • дотаций из ФСС;
  • начисленных недоимок, штрафов, пени.

Территориальные фонды при недостаточности собственных средств получают субвенции (дотации) из Федерального фонда.

Финансовая поддержка осуществляется при выполнении следующих условий:

  • выполнение требования о страховании неработающего населения в объеме, указанном в бюджете региона;
  • его соответствия показателю, рассчитанному по федеральному нормативу;
  • ежемесячном перечислении 1/12 от утвержденной годовой суммы в ФСС.

Расходы терфондов – это, главным образом, выполнение региональных программ ОМС.

В составе Федерального и территориального фондов создается нормированный запас, необходимый для стабильного финансирования, размер и порядок использования которых определяют высшие федеральные и региональные органы. Про полис ОМС от Росгосстрах читайте тут.

Что еще ждать

Основные положения проекта реформы, кроме прочего, предполагают изменения подходов к установленным страховым вопросам, сопровождению заключённых договоров, в том числе:

  • расширятся полномочия и возможности частных страховиков;
  • дополнительно к классической модели страхования может быть добавлен, как отдельный субъект, корпоративный страхователь;
  • предусматривается возможность организации частных медучреждений для оказания медпомощи населения рамками страхового покрытия.

По информации Центра исследований реформ, проводимая оптимизация отраслей медицины, снизила общее количество медучреждений. С нулевых до пятнадцатого года их количество сократилось вдвое (с 10.7 тыс. до 5.4 тыс. медучреждений), а места в стационарах, за этот же период, сократились на 27.55%.

Вместе с тем, реформа предлагают кардинальное изменение отношения к следующему:

  1. Финансовое положение медработников (независимо от уровня подготовки персонала) должно быть увеличено, минимум на 200.0%.
  2. Принятие мер законодательного характера, уравнивающих права врачей, практикующих в больших городах, а также на остальной территории страны.
  3. Разработку, техническое обеспечение, системы онлайн консультаций врачебного состава территориальных медучреждений со специалистами медицинских институтов, ведущих профильных клиник, для оперативного и правильного определения диагноза пациента.

Поделитесь в социальных сетях:vKontakteFacebookTwitter
Напишите комментарий